하이닥 의학기자 박정민 원장ㅣ출처: 하이닥

당뇨발, 당뇨발 괴사, 당뇨발 궤양, 당뇨발 감염 등과 같은 단어들은 당뇨발 환자들의 발에 발생하는 상처를 이야기합니다. 다양한 용어가 혼용되는 만큼 환자들이 헷갈려 하는 경우가 많습니다. 먼저 당뇨발 궤양과 당뇨발 괴사가 무엇을 말하는지 알아보겠습니다.

당뇨발 궤양은 당뇨발 환자의 발에 굳은살이나 상처가 발생하면서 감염이 유발되고 악화되는 상태를 이야기합니다. 보통은 통감을 잘 느끼지 못하는 신경병증성 당뇨 합병증을 동반한 경우가 많으며 상처 치료를 초기에 적절하게 시행하지 않으면 매우 심한 감염으로 순식간에 악화되는 특성이 있습니다.

당뇨발 괴사는 당뇨발 환자의 발에 혈액순환이 부족하면서 충분한 혈류가 공급되지 않아 상처가 발행할 때 피부가 검은색으로 말라버리며 상처가 오랜 기간 치료에도 잘 호전되지 않고 진행되는 특성이 있습니다. 이번에는 특히 당뇨발 괴사에 대해 좀 더 자세하게 이야기하겠습니다.

상처의 특징
당뇨발 괴사 환자는 하지의 혈류 공급이 잘되지 않을 때 나타나는 특성이 있습니다. 조금만 걸어도 종아리에 쥐가 나는 현상이 있으면서 그로 인해서 보행이 가능한 거리도 점점 짧아지는 특성이 있습니다.

조그마한 상처에도 회복되는 속도가 매우 더디며 상처가 마르는 건성 괴사가 잘 나타나고 발가락 원위부의 상처가 진행되면서 마르고 검게 변해버리는 특성이 있습니다. 상처 주위에 건강한 혈액순환을 보이는 육아조직이 형성되지 않고 회색빛의 탄력이 없고 죽은 조직들이 자리를 잡는 경우가 흔합니다.

진단
당뇨발 괴사 환자의 혈류의 정도를 측정하기 위한 방법은 여러 가지가 있습니다. 가장 기본적으로는 당뇨발 환자를 전문적으로 보는 의사의 촉진을 통해 피부의 온도를 느끼고, 맥박의 정도를 확인할 수 있습니다. 피부의 색을 관찰하는 것 또한 매우 유용합니다. 경험 있는 의료진의 시진과 촉진이 매우 중요합니다.

검사로는 여러 가지를 사용할 수 있지만 믿을 수 있는 것을 선택하기가 쉽지는 않습니다. 발목상완지수(ankle-brachial Index, ABI)는 비침습적인 검사로 비교적 간단하게 결과를 볼 수 있는 장점이 있습니다. 하지만 상부의 혈관 병증이 함께 있는 환자의 경우 정확하지 않을 수 있습니다.

또한 석회화된 경골동맥 또는 당뇨 환자나 신부전 환자에서는 공기압 커프에 의해 불완전하게 압박될 수 있어 수치가 믿을만한 결과를 주지 못할 수 있습니다. 보통은 1.3 이상의 ABI는 비정상으로 여겨집니다. 당뇨환자, 투석환자의 경우 혈관의 석화화 진행 등으로 인하여 ABI 수치가 1.3 이상보다 높은 상태로 관측되는 경우들이 있으므로 결과 해석에 주의가 필요합니다. 

당뇨발 괴사ㅣ출처: 혜민병원

기타 여러 가지 하지의 혈류량 및 동맥 혈액순환 부전의 측정을 위한 방법들이 있지만 비용적인 문제 및 검사 결과의 정확도, 환자에게 가해지는 침습성, 검사에 따른 신장, 출혈 등 합병증 등이 논란이 될 수 있습니다. 혈관 시술이나 수술 전에 시행하는 혈관조영3D-CT의 경우 혈관의 전체 형태와 석회화 정도를 지도화하고 정확한 수술 부위와 시술 부위를 예측하기 위해서 수술자에게는 많은 정보를 줄 수 있습니다.

하지만 환자의 입장에서는 많은 조영제가 한꺼번에 사용되면서 신장 기능의 부전 같은 합병증이 유발될 가능성이 있어 주의를 요합니다. 이러한 합병증이 검사를 시행한 수많은 환자 중 단 한 번이라도 일어나면 환자가 신장의 기능이 손상되면서 격을 수 있는 부작용들이 너무 큰 고통이기 때문에 검사 시행 전에 충분한 설명과 함께 의료진의 고민이 선행되어야 합니다.

따라서 가장 좋은 검사로는 혈관 시술의 경험이 있는 전문가에 의해 직접 시행되는 혈관초음파 검사, 도플러 초음파 검사가 가장 믿을만합니다. 또한 환자분에게 비침습적으로 시행할 수 있으며, 다른 신장 합병증이나 기타 합병증 없이 시행할 수 있는 검사입니다. 단, 검사를 시행하는 검사자에 따라 보려고 하는 혈관 부위나 혈류 상태를 보는 결과의 차이가 있을 수 있습니다. 환자를 보는 혈관 전문 의사에 의해 직접 시행되고 확인되는 도플러 혈관 초음파 검사가 가장 믿을만한 결과를 보여줍니다.

다른 단점으로는 환자분의 상태에 따라 검사자에게 많은 검사 시간이 필요하며 여러 군데의 혈관 상태를 보기 위한 검사로 인하여 검사를 시행하는 시간이 다소 소요되는 부분이 있겠습니다.

치료
이러한 당뇨발 괴사 환자의 상처를 치료하기 위해서는 상처의 주의 깊은 관찰이 선행되어야 합니다. 괴사가 진행된 마른 괴사 상처 부위는 감염이 잘 유발되지 않습니다. 하지만 마른 괴사 부위와 정상 조직의 경계부위에는 젖은 괴사가 동반될 수 있어 감염이 발생하는 경우가 있습니다. 이러한 감염 동반 여부를 잘 확인하여 단순 베타딘 소독을 유지할지 항균연고와 함께 국소마취제를 포함한 소독 치료를 병행할지를 결정해야 합니다.

또한 이러한 마른 괴사와 젖은 괴사의 경계부 감염의 정도에 따라 필요하면 수술적 처치를 함께 시행하면서 상처 치료를 시행하여야 감염의 진행이 악화되는 것을 막을 수 있습니다.

당뇨발 괴사 환자의 특징은 심한 통증을 특히 밤에 더 호소하는 것입니다. 대부분 심장의 기능 부전을 동반하고 있는 경우가 흔하게 관찰됩니다. 그래서 누워있는 자세에서 통증이 악화되는 원인은 이러한 혈액 순환 부전을 동반한 당뇨발 괴사 환자에게 잘 나타납니다. 통증이 매우 심한 당뇨발 괴사 환자의 경우 통증으로 인해서 앉아서 잠드는 경우가 있으며 심한 통증으로 인하여 발을 올리거나 하는 경우 통증이 악화됩니다. 통증 조절을 위해 사용하는 소염진통제나 마약성 진통제 등에도 효과가 일시적인 경우가 대부분입니다. 이러한 통증의 원인 자체가 혈액순환부전에 의한 허혈성 통증이기 때문입니다.

당뇨발 괴사를 치료하기 위한 방법으로는 혈관확장제 같은 약물 치료가 있을 수 있습니다. 혈관 확장제는 먹는 약물치료와 주사 치료 등이 있습니다. 하지만 당뇨발 괴사가 진행된 정도의 혈액 순환 부전을 동반한 환자의 경우 막히고 좁아져 있는 혈관을 넓히고 뚫는 시술이나 수술을 시행하는 것이 필요한 경우가 많이 있습니다.

약물 치료와 함께 병행할 수 있는 혈관확장술, 풍선확장술, 혈관 성형술 등이 모두 혈관 시술을 이야기 합니다. 이전에는 혈관 시술을 시행하기 위한 기구들이 다양하지 않았으며 시술 중 혈관 상태가 너무 좋지 않은 경우 죽상경화제거술, 팻취성형술, 혈관이식술 등을 어쩔 수 없이 시행하는 경우들이 있었습니다. 하지만 최근에는 수술에 따른 위험성과 합병증으로 인하여 특히 무릎 아래 혈관 수술의 경우는 제한적으로 시행합니다.

지금까지 오랜 기간 혈관 수술과 시술 등을 시행한 수많은 당뇨발 괴사 환자들을 관찰했을 때 혈관 시술 중 풍선 확장술이 발목 하부까지 성공적으로 시행되면서 발의 앞쪽 혈관과 후방의 혈관의 아치가 완전하게 복원된 경우 가장 좋은 결과를 보여줍니다. 하지만 무릎 아래 혈관 중 최소 한 개 이상의 혈류가 성공적으로 확보가 된 경우 대절단 없이 당뇨발 괴사 환자를 치료할 수 있었습니다.

무릎 아래 최소 한 개의 혈관만이라도 확보된다면 절단 없이 당뇨발 괴사를 치료할 수 있었습니다. 혈관확장술, 혈관성형술 등을 시행 후에는 일주일 전후의 상처 진행 양상을 주의 깊게 관찰합니다. 시술 시행 후 출혈, 혈종, 혈전증 등의 시술 합병증뿐만 아니라 혈류량 변화에 따른 상처의 양상이 급격하게 변하는 경우 그러한 상처 양상에 맞는 즉각적인 치료와 처치가 함께 이루어져야 하기 때문입니다. 일부 혈관풍선확장술, 혈관 시술 시행 이후 기대한 정도의 혈류량을 확보하지 못한 경우 남아있는 당뇨발 괴사의 상처 치료를 위해 보다 전문적이고 경험 있는 치료가 필요합니다.

당뇨발 괴사의 상태가 혈관시술만으로 호전될 수 없는 경우에는 이러한 상처치료에 여러 가지 추가적인 약물과 소독 제재들을 사용하여 상처 양상에 적절한 치료와 처치를 지속적으로 시행해야만 발을 절단하지 않고 살려서 치료할 수 있습니다. 수술적으로도 무릎 아래 부위의 혈류를 개선하기 위한 노력들이 있습니다. 무릎 아래 혈관의 경우 인조혈관을 이용하거나 패취 성형술이나 죽상동맥경화제거술 등의 결과가 좋지 못한 경우들이 있습니다. 자가정맥을 이용한 혈관 수술의 경우에도 일부 성공한 경우에는 매우 경과가 훌륭한 경우들이 있습니다.

하지만 당뇨발 괴사 환자의 혈관 상태에 따라 자가정맥을 이용한 혈관 수술의 결과의 차이가 매우 큽니다. 자가정맥을 이용한 혈관 수술이 실패로 돌아가버리는 경우 자가 정맥을 채취한 부위의 혈류 부전과 동반된 괴사 감염을 치료하기 매우 어려우며 당뇨발 괴사의 효과적인 치료가 힘든 경우로 진행될 수 있어 환자의 발을 잃을 수 있고 환자 또한 매우 위험한 상태로 나빠질 수 있습니다.

따라서 이러한 수술적 처치를 결정하기 위해서는 환자에게 안전하면서도 합병증의 위험을 최소화할 수 있는 치료와 처치들을 고민해서 결정해야 합니다. 그리고 수술 후의 합병증까지도 여러 협력 의사들과 함께 어느 정도 해결할 수 있는 준비가 된 상급의료기관에서 시행이 매우 신중하게 고려되어야 할 것입니다.

당뇨발 괴사 환자에서 금연이 중요한 이유
당뇨발 괴사로 진단받고 치료 중인 환자들이 해야 할 가장 중요한 것 중 하나는 금연입니다. 많은 당뇨발 괴사 환자들이 오랜 니코틴 중독으로 인해서 발이 괴사되는 중에도 금연에 실패하는 경우가 있습니다. 심지어 일부 환자는 자신의 발가락을 수술하고 난 이후 바로 흡연하기도 합니다. 하지만 이러한 환자들은 혈관 시술이나 수술이 성공적으로 시행된 이후에 금방 재협착이 일어나거나 혈전증 등의 합병증으로 다시 혈관이 급격하게 막힙니다. 금연이야말로 당뇨발 괴사 환자가 직접 할 수 있는 가장 중요하면서 가장 필요한 결정이자 노력입니다.

이렇게 당뇨발 괴사는 치료가 어렵고 그 상처의 진행 양상이 수주에서 수개월에 걸친 치료가 필요한 특성이 있습니다. 의학적으로 명확하게 입증되지 않은 수많은 치료들이 환자들에게 시도되고 있지만, 이러한 다양한 치료 노력들이 당뇨발 괴사를 치료하기 위한 의사들의 의학적인 근거를 바탕으로 한 노력인 경우는 마땅히 박수와 격려를 받아야 할 것입니다. 하지만 그중 일부는 이런 오랜 치료 경과를 필요로 하는 당뇨발 괴사 환자의 특성을 이용해 비용 대비 큰 효과가 없는 치료들을 마치 대단한 치료인 것처럼 과장 광고하거나 심지어 거짓된 정보와 결과들로 환자의 눈을 속이고 있는 것은 아닌지 반드시 확인할 것을 당부합니다.

글 = 하이닥 의학기자 박정민 원장 (정형외과 전문의)