자발성 두개내 저압증과 그로 인한 뇌정맥 혈전증이란 병으로 45일 입원 치료 후 퇴원한 43세 남성입니다. 좀 긴 글이지만 관심을 갖고 답해주시면 감사하겠습니다.

올해 1월 7일, 아침에 허리를 구부리는데 등이 뻐근함을 처음 느낌. 그 날 전까지 헬스장에서 등운동을 열심히 했기에 그런가 보다함.
같은 날 오후 2시, 갑자기 두통이 발생하여서 MRI 를 찍었고, dural enhancement 가 있음에도 처음 진단의는 긴장형 두통으로 진단함. 두통은 약 2주간 지속된 후 갑자기 약 50% 정도 사라지고 대신에, 오른쪽 귀가 막히고 동시에 막힌 귀에서 이명증세가 생김 (이시기가 CVT 가 추가적으로 생긴 시점으로 개인적으로 생각함) 그래서, 타 종합병원에서 MRI 를 다시 찍어 보았고, 뇌정맥에 혈전이 보여 입원하라고 해서 2월 1일 입원함. 저분자 헤파린 주사와 항혈소판제 경구투여받기 시작하였음. 두통은 완전히 사라졌지만, 오른쪽 한쪽 머리 멍한 증상과 오른쪽 귀 먹먹함 그리고 이명 증세는 점점 심해짐. 입원 한달 째, 다시 찍은 MRI 상에서 dural enhancement 가 더 커지고, 혈전은 줄지 않음 확인. CVT 가 만성단계로 넘어 가니 퇴원후 외래치료로 가자고 애기하던중, dural enhancement 는 CVT 와 상관없는데 왜 이러지하고 신경과 주치의가 말함. 아마도 뇌수막염이 의심되니 요추검사를 하자고 하여 하기로 함. 요추검사에서 뇌수액이 현저히 약하게 나오는 것을 확인하고 두개내 저압이 있음을 뒤늦게 확인하였고 과거 외상및 시술받은적이 없는 것으로 봐서 자발성으로 진단함. 참 어이없었음. CVT 로 한달 입원을 하게 한것도 이례적이지만, 뒤늦게 SIH 를 발견해서 2주 더입원을 해야 했음.
CSF leak 를 찾기 위해 RI cisternography 를 시행 24시간 추적했지만 leak 발견 못함. 입원기간내내 침상안정을 이미 했지만 strict bed rest 를 하라고해서 1주일 동안 누워서 식사하고 소변 보면서 수액 하루에 4통씩 맞았지만 재차 시행한 요추검사에서 open pressure 가 매우 낮음을 재확인함. blood patch 를 바로 시행 하기로 함. 마취 통증과에서 항응고제 헤파린의 반감기는 하루정도이기에 시술상 문제가 없었지만 항 혈소판제 Plavix 의 반감기때문에 5일뒤에 시술하자고 했지만 신경과 주치의가 plavix 투여 일시중지를 반대하여 마취과에서는 그럼 시술 못한다고 함. 환자인 제가 마취과 교수에게 시술받게 해달라고 사정하여, 최대한 안정성을 고려하여 Fluoroscope 하 BP 시술하기로 함. leak 을 찾지는 못했지만, 등 쪽이 아픈후 두통이 시작된것으로 보아 아마도 등쪽이 leakage 가 있는 site 로 생각되어서 그쪽에 시술해달라고 했지만 본인들은 lumber 쪽이 시술상 편하고 안전하다고하고 대신에 최대한 많은 피를 투여하겠다 함. 시술은 최대한 가슴쪽인 L1 와 L2 사이에 하였고 혈액양은 30ml 를 넘게 투어함. 혈액 투여와 동시에 머리가 뻐근해지면서 압력이 올라가는 것이 느껴질 정도로 시원했음. 시술 후 24시간 동안 누워있었고 기립햇을때 오른쪽 머리귀 막힘 증세와 이명이 많이 사라졌지만 여전히 남아 있음을 느끼고 다시 1주일간 꼼짝않고 누워있었음. 1주일 후, 귀막힘 증세와 이명이 거의 사라졌고, MRI 상에서 dural enhanement 사라짐과 혈전량 줄어듦 확인하고 퇴원함.

BP 시술후 한달이 된 현재, 다시 오른쪽 귀막힘과 동시에 이명 증세가 다시 발생. 신경과 주치의는 통증이 없으니 추가 BP 시술은 안해주겠다고 함. 특히 Thoracic 이나 cervical 쪽은 위험하다고 안해준다고 함. 저의 경우, 귀막힘과 이명은 두통보다 더 삶의 질을 떨어뜨립니다. 여기서 질문 드립니다.

- 귀막힘 증세가 SIH 때문인지 CVT 때문인지 알수 없다고 합니다. 하지만 BP 시술후 바로 증세가 사라진것을 봐서는 SIH 때문으로 생각되어 집니다. BP 시술은 투여된 혈액만큼 보상적으로 뇌압이 올라가서 일시적으로 증세완화가 되지만, 결국 leakage site 를 막지 못하면 증상은 계속될수 있는 것으로 앎니다 . 저의 경우, 증세가 일시적으로 사라진건 혈액보상 뇌압이 상승해서 였고, 재발은 결국 Site 에 patch 가 완성되지 않아서 인 것으로 생각됩니다. 따라서, site를 찾지 못했지만, 등부분이 뻐근함과 기립성 두통이 같이 생긴 것으로 봐서, 또 많은 논문애서 자발적 csf 누출은 cervical 과 thoracic 부근이 Lumber 보다 에서 많이 발생한다는 것을 봐서, 저의 경우 Site 가 thoracic 아니면 cervical-thoracic 일수 도 있겠다 생각합니다. 따라서 저의 경우, Cervical 또는 Thoracic 부근에 추가적인 BP 시술을 받고 싶은데 가능할까요?
- Lumber 쪽에 시술해도 피가 안에서 흘러서 cervical 까지 모두 cover 한다는게 저의 주치의 의견인데, 그렇다면 몇차례 lumber 시술후 호전이 없다가 경추부근에 시술해서 좋아진 케이스들은 어떻게 설명이 되는지....
- cervical or thoracic 부근에 시술을 한다면, 그래서 니들이 팁방향을 뇌쪽으로 해서 혈액 투여하면 혈액이 뇌쪽으로 투여되기 때문에, 만약 unknown leakage site 가 니들보다 아래 허리쪽에 있으면, cervical or thoracic 에 시술하는 것도 효과가 떨어질까요?
- Fluoroscopic guidance 하 시술을 하면 위치에 상관없이 안전하게 시술할 수 있지않나요?
- BP 시술의 위험성 / 부작용은 어떤것이 있을까요? BP 시술후 니들 위치를 잡못잡아서 subdural hematoma 가 발생한 케이스를 들은적이 있습니다. unknown site 를 충분히 cover 하기위해 많은 혈액투여가 이런 부작용을 초래 할수도 있을까요?
- 마지막으로, CVT 는 만성 단계, 특히 6개월 넘어가서 recanalization 된 경우는 거의 없다라는 해외 논문을 본적이 있습니다. 주치의가 항응고제 없이 항혈소판제 (하루 아스피린 1개, 플라빅스 1개) 만 현재 처방해주고 있습니다. 많은 CVT 환자가 와파린같은 항 응고제도 함께 복용해서 recalization 을 했다고 하는데, 항 혈소판제만으로도 6개월이내에 혈전을 모두 제거 할수 있는지 궁금합니다.