대장게실의 발생기전은 아직까지 확실하게 규명되지 않았습니다. 지역 및 종족에 따라서 병이 생기는 정도와 잘 생기는 부위, 기전 등 그 양상이 틀린 것으로 보아 인종적, 유전적 인자 등의 선천적 요인과 식생활습관, 생활 환경 등의 후천적 요인이 관여할 것으로 생각됩니다. 그러나 선천적 요인보다는 후천적인 요인이 더 중요한 인자로 추정되고 있습니다.

우측 대장에 호발하는 진성게실의 경우, 대장벽의 특정 부위가 선천적으로 약한 상태에서 대장 내압이 증가하게 되면, 이 두 요인이 복합적으로 관여하여 발생할 것으로 생각되나 확실하지는 않습니다.

대장벽이 유약한 부위는 맹장에 흔한데, 이에는 인종적, 유전적 요인이 관여할 것으로 생각됩니다.

좌측 대장게실의 경우 식생활, 변비, 대장 내압의 증가, 장운동의 이상 등 여러 가지 복합적 요인이 관계할 것으로 생각됩니다.

특히 음식물 중에서도 섬유질이 적은 식사(low fiber diet)와 밀접한 연관이 있는 것으로 알려져 있습니다. 즉 섬유질이 부족한 식사에 의해서 상습적인 변비가 유발되면 대장 내의 압력이 높아져서 게실증이 유발되는 것입니다.

좌측 대장게실증은 대장의 여러 부위 중에서 에스상결장 및 하행결장에 가장 많이 발생합니다. 이 부위가 대장 내에서 가장 좁고 압력이 높기 때문입니다.

더 자세히 말하면 섬유질을 충분하지 않게 섭취하여 좌측 대장 내의 대변의 양이 적으면 적은 양의 대변을 밀어내기 위하여 장내의 압력이 높아지게 됩니다. 이때 대장 중에서 가장 두껍고 좁은 에스상결장에 Laplace 법칙에 의해 최고의 압력이 발생하게 되어 다발성 게실이 발생합니다.